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Test clinici

I test clinici, eseguiti accuratamente e preceduti da una minuziosa anamnesi, sono importanti, in ambito ortopedico, per stabilire una corretta diagnosi. Nelle patologie della spalla, così come nei diversi distretti corporei, hanno l’obiettivo di valutare:

- la struttura anatomica responsabile del sintomo;

- l’appropriata stabilità articolare resa possibile dal giusto stato di tensione degli stabilizzatori passivi;

- la forza di determinati muscoli;

- l’integrità del tessuto osseo;

- l’escursione articolare;

- la presenza della sensibilità;

- il corretto sincronismo dei movimenti.

L’effetto che si vuole riprodurre con i test è quello di accentuare e/o attenuare il sintomo riferito dal paziente che può essere il dolore, la diminuzione della forza, il deficit della stabilità, l’alterazione della sensibilità, ecc.

In molte occasioni, l’iter costituito da una minuziosa anamnesi e dalla somministrazione dei test clinici conduce ad una diagnosi più specifica rispetto a quella ottenuta dagli esami strumentali. L’osservazione statica e dinamica del paziente può fornire importanti indicazioni iniziali. Entrambe le osservazioni devono, necessariamente, comprendere una visione frontale, laterale e dorsale del paziente.

La valutazione deve coinvolgere entrambe le spalle, e non solo quella in cui il paziente lamenta dolore, per scongiurare patologie bilaterali di origine reumatologica, neurologica o muscolare su base congenita. La posizione nella quale si valuta il paziente comprende sia la stazione eretta che quella in decubito. L’età, inoltre, può orientarci sui possibili tessuti interessati dal problema: i pazienti giovani possono soffrire di un dolore associato ad instabilità (tessuto capsulo-legamentoso), quelli con più di 30/35 anni possono essere interessati da iniziali sofferenze tendinee, sopra i 50/55 anni le iniziali sofferenze possono evolvere in lesioni degenerative (tessuto tendineo), infine sopra i 65/70 anni aumentano le probabilità di patologie degenerative ossee (omartrosi).

 

Valutazione della Mobilità

Nell’esame clinico un ruolo importante è riservato alla valutazione dell’ampiezza del movimento passivo e attivo di entrambe le spalle. Le alterazioni della mobilità interessano sia le variazioni in difetto che quelle in eccesso (eccessiva o ridotta mobilità di uno o più movimenti). Queste alterazioni possono essere globali (limitazione o accentuazione su tutti i piani  del movimento), o distrettuali (limitazione o accentuazione di una sola direzione del movimento).

La valutazione della mobilità si esegue inizialmente con il paziente in posizione eretta e successivamente con il paziente in decubito supino sul lettino. In questa seconda posizione si possono notare meglio le piccole riduzioni o le accentuazioni della mobilità che, in posizione eretta, possono sfuggire per i compensi effettuati dalla colonna vertebrale. La mobilità può essere valutata, in modo analitico, mediante l’esecuzione di singoli movimenti (solo l’abduzione, solo l’anteposizione, ecc), o in modo globale con la richiesta di movimenti combinati.

 

Test per l’instabilità

Hanno il compito di valutare l’escursione della testa dell’omero nei confronti della superficie glenoidea, oppure di riprodurre i sintomi di apprensione riferiti dal paziente. Si possono riscontrare microinstabilità o instabilità conclamate nelle direzioni anteriori, posteriori, inferiori o nelle posizioni intermedie a queste. I seguenti test valutano le strutture stabilizzatrici passive, per tale motivo vengono eseguiti con il paziente più rilassato possibile, in assenza dell’azione stabilizzatrice muscolare.

Foto 1- Segno del solco: si esegue preferibilmente con il paziente a busto eretto con il braccio rilassato lungo il fianco. L’operatore traziona il braccio caudalmente e osserva la possibile comparsa del solco costituito dall’accentuazione dello spazio che si trova tra acromion e testa dell’omero (Foto 1).

La comparsa del solco è indice di una instabilità inferiore conseguente a eccessiva lassità capsulo legamentosa sopra-equatoriale. Lo stesso test può essere eseguito con il braccio abdotto di 45°, per valutare la capsula inferiore.

 

- Test del cassetto anteriore e posteriore o “Drawer test”: si esegue preferibilmente con il paziente a busto eretto con il braccio rilassato lungo il fianco. L’operatore con una mano stabilizza la scapola mentre, con l’altra, afferra la testa dell’omero ed effettua delle spinte in senso anteriore e posteriore (Foto 2 a, b).

L’eccessiva traslazione in una direzione, o in entrambe, è indice di una accentuata lassità delle strutture stabilizzatrici anteriori e/o posteriori.

 

I test per l’apprensione: hanno il compito di riprodurre o attenuare la sensazione o la paura del paziente di una possibile lussazione anteriore o antero-inferiore.

- Crank test: si esegue con il paziente a busto eretto. L’esaminatore, con una mano, effettua una rotazione esterna del braccio del paziente, mentre con il pollice della mano controlaterale, spinge la testa dell’omero in avanti. Il braccio del paziente può essere mantenuto abdotto a 45°, 90° e 135°, per valutare porzioni diverse della capsula anteriore (Foto 3 a, b, c).

 

 

 

Foto 4- Fulcrum test: con il paziente in decubito supino e la spalla sul bordo del lettino, l’operatore esegue una rotazione esterna a braccio abdotto di 90°. Durante questa manovra, la mano controlaterale si posiziona dietro la testa dell’omero per amplificare la spinta anteriore e l’eventuale traslazione (Foto 4).

 

 

 

- Relocation test: con il paziente in decubito supino e la spalla sul bordo del lettino, l’operatore esegue una rotazione esterna a braccio abdotto di 90°. Nel caso si presenta dolore o apprensione, l’operatore posiziona una mano anteriormente alla testa dell’omero per stabilizzarla sulla glena (Foto 5 a, b).

La sensazione di protezione ricevuta può favorire una attenuazione dell’apprensione e/o del dolore, permettendo il raggiungimento di un maggior grado di extrarotazione.

 

Foto 6- Jerk test: valuta la possibile presenza di una instabilità posteriore. Si esegue con il paziente a busto eretto o in decubito supino. Dopo aver posizionato il braccio del paziente in anteposizione di 90° ed intrarotazione, l’operatore con una mano spinge il braccio posteriormente, mentre con l’altra fissa la scapola (Foto 6).

Questi test devono essere, quando possibile, eseguiti anche al braccio controlaterale. Prima della loro effettuazione, deve essere valutata l’eventuale iperlassità congenita del paziente.

 

- Segni di iperlassità:

•  contatto del pollice con la superficie volare dell’avambraccio;

•  iperestensione dita delle mani;

•  iperestensione del gomito;

•  eccessiva rotazione esterna dell’omero bilaterale;

•  recurvato del ginocchio;

•  eccessiva dorsiflessione e supinazione del piede.

In presenza della positività di tre di questi movimenti, possiamo affermare che il paziente presenta una lassità articolare congenita.

Test di conflitto

Lo scopo di questo gruppo di test è quello di ricercare un contatto meccanico tra specifiche strutture anatomiche. Se il test di contatto si associa alla comparsa del dolore, siamo in presenza di una sofferenza della struttura anatomica interessata dalla compressione (i tendini della cuffia sono compressi tra il trochite e l’arco coraco-acromiale). I test hanno delle caratteristiche comuni:

- si effettuano all’interno dell’arco doloroso compreso tra i 60-70° e i 120° di elevazione;

- il braccio è posizionato in intrarotazione;

- in alcuni test si associa anche l’adduzione.

- Segno di Neer: dopo aver stabilizzato manualmente la scapola, l’operatore esegue una abduzione passiva del braccio mantenuto in rotazione interna. La stabilizzazione della scapola ne limita il basculamento laterale, accentuando il conflitto.

- Test di Hawkins: l’operatore mantiene il braccio del paziente anteposto di 90°, da questa posizione esegue una intrarotazione passiva.

Foto 7- Test di Yocum: il paziente posiziona la mano sulla spalla controlaterale mantenendo il gomito a 90° d’elevazione (il braccio risulta addotto e intraruotato). Da questa posizione si richiede una spinta attiva verso l’alto, contrastata dall’operatore (Foto 7).

 

 

- Test di Gerber: L’operatore esegue una adduzione orizzontale e rotazione interna del braccio del paziente.

Il test è positivo anche nei casi di conflitto coracoideo.

 

Test per la cuffia dei rotatori

Sono dei test attivi dove si richiede di mantenere una posizione o di opporsi ad una resistenza mediante una contrazione isometrica. Lo stimolo isometrico concentra la sua maggiore azione sul tendine interessato che si trova a mantenere uno stato di tensione protratto. Le attività isometriche, così come quelle eccentriche, stimolano maggiormente il tendine e per questo motivo sono le più indicate per valutarne lo stato di salute. I test tendinei devono essere ben eseguiti e ben interpretati. La buona esecuzione prevede le seguenti caratteristiche:

- corretto posizionamento del paziente: lo stimolo deve essere specificatamente indirizzato alla struttura oggetto della valutazione;

- giusta intensità della resistenza: resistenze inefficaci possono essere ben tollerate dal tendine che non manifesta il sintomo;

- ripetizione del test: nei pazienti che possiedono un buon tono muscolare, un aiuto può essere apportato dai muscoli sinergici. La richiesta di una singola contrazione isometrica può non evocare dolore o deficit di forza. In questi pazienti è necessario effettuare più ripetizioni per evocare il sintomo. Un tendine perfettamente integro non manifesta nè dolore nè facile affaticabilità, anche se sottoposto a più stimoli.

L’interpretazione è collegata all’effetto prodotto dal test:

- impossibilità di mantenere la posizione richiesta: non deve essere direttamente collegata ad una lesione. Il dolore prodotto dalle tendiniti o dalle tendinopatie calcifiche può dare la stessa espressione clinica. In presenza di una lesione tendinea, terminata la fase dolorosa acuta, vi sarà sempre una riduzione della forza. Se lo stato infiammatorio non è associato a lesione, terminata la flogosi, il paziente riacquisterà un completo recupero della forza.

- deficit di forza in assenza di dolore: i tendini sono riccamente innervati a livello sensitivo. Una patologia che interessa queste strutture si manifesta con minor forza associata a dolore. La completa assenza di dolore può indirizzarci verso una patologia neurologica (deficit del nervo periferico motorio).

- Test di Jobe: valuta il tendine del sovraspinato.

Foto 8Il paziente viene invitato a mantenere il braccio abdotto a 90°, anteposto di 30° (sul piano scapolare) e intraruotato. Se la posizione viene mantenuta, l’operatore richiede una spinta verso l’alto contrastata manualmente. Si consiglia di eseguire il test bilateralmente (Foto 8).

La valutazione può essere eseguita con il busto eretto o in decubito supino. Tra le due posizioni vi sono, però, delle importanti differenze:

 

 

- il peso del braccio: in posizione eretta il sovraspinato viene impegnato per eseguire l’elevazione del braccio contro gravità. Peso del braccio e spinta dell’operatore possono rappresentare due stimoli importanti per un tendine infiammato, lesionato o recentemente suturato. La posizione in decubito supino permette una valutazione più fine del sovraspinato perché lo sgrava del peso dell’arto. In posizione eretta il movimento di abduzione è ottenuto anche grazie al contributo del deltoide, la sua contrazione può favorire un dolore da conflitto sub-acromiale che accentua il deficit di forza del muscolo sovraspinato. In decubito supino, la posizione specifica per l’esecuzione del test viene raggiunta con un minore impegno del deltoide. L’attenuazione del vettore di risalita riduce il conflitto e consente una migliore valutazione del tendine.

- La postura: in decubito supino la cifosi dorsale e l’anteposizione delle spalle si attenuano per effetto della gravità e ciò porta ad una riduzione del piano scapolare. Per seguire l’orientamento delle fibre muscolari del sovraspinato, il braccio può essere mantenuto in angoli inferiori rispetto ai 30° di anteposizione, caratteristici della stazione eretta. Sia in posizione eretta che in decubito supino, è buona norma osservare l’accentuazione o l’attenuazione della cifosi dorsale e la maggiore o minore anteposizione delle spalle.

- Test di rotazione esterna: valuta il sottospinato.

Foto 9Il paziente viene invitato a mantenere le braccia addotte in rotazione neutra, con i gomiti flessi a 90°. Se la posizione viene mantenuta, l’operatore richiede una spinta in rotazione esterna contrastata manualmente. Si consiglia di eseguire il test bilateralmente (Foto 9).

 

 

 

- Test di Patte: valuta il piccolo rotondo.

Foto 10Il paziente viene invitato a mantenere il braccio abdotto a 90° ed extraruotato, con gomito flesso a 90°. Se la posizione viene mantenuta, l’operatore richiede una spinta in rotazione esterna contrastata manualmente (Foto 10).

 

 

 

- Test Belly press (o test di Napoleone): valuta il sottoscapolare.

Foto 11Il paziente viene invitato a premere la mano contro l’addome, mantenendo il gomito sul piano frontale. Se la posizione viene mantenuta, l’operatore richiede una spinta del gomito in avanti contrastata manualmente (Foto 11).

L’eventuale scarsa efficienza del sottoscapolare viene compensata da una flessione del polso e dal conseguente arretramento del gomito rispetto al piano frontale.

 

 

- Test Lift-off: valuta il sottoscapolare.

Foto 12Il paziente viene invitato a portare la mano dietro la schiena all’altezza della vita. Se la posizione, non in appoggio al tratto lombare, viene mantenuta, si richiede una spinta della mano contro quella dell’operatore (Foto 12).

Questo test è più attendibile del precedente nella valutazione del sottoscapolare (la maggiore rotazione interna esclude completamente il gran pettorale dal movimento); unico inconveniente è rappresentato da una possibile limitazione articolare che non consente al paziente di raggiungere la posizione.

 

Test per il Capo Lungo del Bicipite

- Palm-up test (o test di Speed): valuta il tendine del capo lungo del bicipite.

Foto 13Il paziente viene invitato a portare le braccia anteposte a 90° ed extraruotate e l’avambraccio supinato. Da questa posizione, si richiede una spinta verso l’alto contrastata manualmente dall’operatore (Foto 13).

L’ampia extrarotazione del braccio è fondamentale per favorire un contatto del C.L.B. contro il margine mediale del solco bicipitale. La spinta verso l’alto produce la contrazione del ventre muscolare con conseguente scivolamento del tendine nel solco. In caso di sofferenza tendinea, lo scivolamento risulta doloroso.

- Test di Burkhead: valuta il tendine del capo lungo del bicipite.

Foto 14Il paziente è, seduto o in piedi, con gli arti superiori lungo il corpo e gomito flesso a 90°. L’esaminatore intra ed extraruota l’arto premendo il dito sulla doccia bicipitale (Foto 14).

Il test è positivo se, al passaggio del tendine al di sotto del dito dell’esaminatore, il paziente riferisce dolore che scompare immediatamente dopo il passaggio.

 

 

- Segno di Popeye: valuta la possibile rottura del tendine del C.L.B.

Il paziente viene invitato a porre le mani sopra il capo. Da questa posizione si richiede una contrazione bilaterale dei bicipiti.

Il test è positivo in presenza di un incremento del volume distale di un bicipite nei confronti del controlaterale. La stessa asimmetria può essere osservata con le braccia lungo i fianchi e i gomiti flessi a 90°.

 

Test per l’articolazione A/C

- Test del Cross-arm: valuta le patologie sia degenerative che traumatiche.

L’operatore esegue una adduzione orizzontale passiva con il braccio del paziente. Questo movimento produce una compressione dell’articolazione A/C. Se l’articolazione è interessata da una patologia, anche la semplice compressione o la percussione manuale evoca dolore.

- Grind test: valuta la stabilità dell’articolazione.

L’operatore con una mano stabilizza l’acromion, mentre con due dita dell’altra afferra la clavicola imprimendo un movimento avanti e indietro. La mobilità riscontrata viene confrontata con quella controlaterale.

- Test di O’Brien: si effettua con il braccio esteso anteposto di 90°, addotto di 10° e intraruotato. Da questa posizione si invita il paziente a spingere verso l’alto contro la resistenza manuale dell’operatore.

Foto 15Il test deve evocare un dolore elettivo sull’articolazione A/C (Foto 15).

Il test di O’Brien deve essere ben interpretato poiché la sua esecuzione coinvolge anche altre strutture (cercine anteriore, sovraspinato), il dolore evocato può non essere esclusivo dell’A/C.