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Patologie degenerative e protesi di spalla

la-spalla-coverLa sostituzione protesica dell’articolazione gleno-omerale trova il suo campo applicativo in una serie di patologie della spalla che vanno dall’acuto al cronico. È ovvio pensare che, nonostante il programma riabilitativo preveda gli stessi tempi tra i vari pazienti che giungono all’indicazione protesica per cause diverse, differenti saranno gli accorgimenti da utilizzare e altrettanto diverso sarà il risultato finale.
Ogni patologia necessita di una serie di accorgimenti ed esercizi specifici, direttamente collegati alle strutture anatomiche interessate, inserite nel contesto di una più ampia visione globale.
Relativamente alle protesi, vi saranno differenze rieducative, legate al tipo di protesi (protesi anatomiche: artroprotesi, endoprotesi, protesi di rivestimento. Protesi non anatomiche: protesi inversa) e alle motivazioni che ne abbiano reso indispensabile l’indicazione (protesi su patologie degenerative: osteoartrosi primitiva, omoartrosi eccentrica, artrite reumatoide, necrosi, artrite da lussazione. Protesi su patologia traumatica). Durante l’intervento protesico, se si esegue una riparazione della cuffia o una stabilizzazione delle tuberosità, la riabilitazione deve prevedere indicazioni ed accorgimenti diversi.
È indispensabile applicare il giusto programma riabilitativo costituito dal recupero della mobilità (nei giusti tempi, con le prese adeguate, con gli esercizi e le direzioni consigliate), dal recupero della forza (del tendine suturato, o del muscolo vicariante il tendine assente) e dal recupero delle capacità coordinative.
L’intervento protesico di spalla è rivolto al trattamento sia delle patologie degenerative che di quelle traumatiche. Nelle patologie degenerative con forte usura dei tessuti molli, spesso l’obiettivo principale è rappresentato dall’eliminazione del dolore (importanti deficit della cuffia, possono limitare l’elevazione sopra i 60°), mentre nelle patologie traumatiche, qualora non sia trascorso un lungo periodo tra l’esordio traumatico e l’intervento chirurgico, si può ottenere un buon recupero del movimento attivo, in associazione alla riduzione del dolore. In tutti i casi, la riabilitazione risulta lunga e complessa ed il dolore post-operatorio possibile. Il paziente deve essere informato preventivamente di questi aspetti e dell’ipotetico recupero della funzionalità (strettamente legato alla qualità dei tessuti), allo scopo di non creare false aspettative. Il lungo periodo riabilitativo, l’eventuale dolore, i lenti progressi possono destabilizzare le forti motivazioni del paziente, le quali devono essere sempre presenti e continuamente stimolate.
La tecnica artrotomica prevede la tenotomia parziale della parte superiore del tendine del gran pettorale, la sezione del sottoscapolare e della capsula articolare sottostante.
A livello riabilitativo, ciò si riflette nel più cauto recupero dell’extrarotazione passiva, per il rispetto delle suture anteriori e nel più lento ritorno della forza in intrarotazione.
L’uso della cementazione del canale e, in caso di artroprotesi, della cementazione della glena, per le caratteristiche che il cemento presenta (forte resistenza alla compressione e scarsa resistenza alla trazione), sconsigliano l’attuazione delle tecniche di pompage articolare (almeno per il primo mese post-chirurgico).
La pressione negativa, generata dalle ripetute trazioni, potrebbe esercitare delle forze nocive, in particolar modo per la porzione protesica glenoidea.
Differenze riabilitative nelle principali patologie degenerative, trattate mediante sostituzione protesica
L’artropatia gleno-omerale si presenta quando le superfici articolari vengono danneggiate da cause: congenite, metaboliche, traumatiche, degenerative, vascolari, infettive, ecc. Le superfici articolari, conseguentemente ad una di queste cause, diventano irregolari per l’erosione delle superfici cartilaginee.
1) ARTROSI PRIMARIA GLENO-OMERALE (A.P.G.O.)
Definita da Neer nel 1974, presenta una limitazione del movimento, restringimento dello spazio articolare e appiattimento della testa omerale da osteofiti, in assenza di rottura della cuffia. Colpisce il 3% della popolazione. Si definisce centrata per la presenza dell’integrità funzionale della cuffia dei rotatori, generalmente associata ad usura della glena, nella porzione posteriore.
2) OMARTROSI ECCENTRICA SUPERIORE
Associata a grave rottura irreparabile della cuffia, come conseguenza, la testa dell’omero sarà scoperta e risalita. In seguito si avrà erosione della glenoide, nella sua porzione superiore, e della testa dell’omero per il conflitto con la superficie inferiore dell’arco coraco-acromiale.
3) POLIARTRITE REUMATOIDE
Malattia cronica infiammatoria caratterizzata da sinovite erosiva e distruzione dei tessuti articolari e periarticolari. Tali processi flogistici possono portare a dolore, ridotta mobilità, erosioni, deformità e perdita della funzione.
4) ARTRITE DA LUSSAZIONE
Può essere secondaria a lussazioni recidivanti, conseguente ad esiti di riparazione chirurgica di spalle instabili (artrosi in esiti di capsuloplastica conseguente ad eccessiva ritensione capsulare asimmetrica) o a danneggiamento delle superfici articolari dovuto a mezzi di sintesi endoarticolari.
5) FRATTURE PROSSIMALI DELL’OMERO
Riguardano le gravi fratture scomposte con alto rischio di necrosi o che interessino le superfici articolari.
6) NECROSI AVASCOLARE
La necrosi avascolare non traumatica può essere idiopatica o secondaria a somministrazione sistemica di steroidi, oppure conseguente a trapianti, malattie sistemiche, metaboliche ecc. Predilige il sesso maschile e l’età compresa tra i 40 e i 60 anni.
7) OSTEOCONDROMATOSI
La patologia viene definita con il termine generico di “condromatosi sinoviale”: è una patologia benigna ed autolimitante che presenta, al terzo stadio, la formazione di noduli cartilaginei endoarticolari. Origina nella capsula articolare e nella membrana sinoviale e in rari casi può colpire le guaine tendinee e le borse sierose. Può interessare più articolazioni che in ordine di frequenza sono: ginocchio, gomito, tibio-tarsica e spalla. È più frequente nel sesso maschile in una età compresa tra i 20 e i 40 anni.

E’ possibile visionare: “La riabilitazione nei pazienti con intervento di protesi di spalla”, sul libro “LA SPALLA riabilitazione ortopedica”