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Le Patologie Traumatiche

la-spalla-coverPremessa
Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero rappresentano il 4% di tutte le fratture che possono interessare l’apparato scheletrico dell’uomo.
Il 50-80% delle fratture sono composte o minimamente scomposte e prevedono un trattamento con tutore per favorire la formazione del callo osseo. Le restanti, quelle scomposte, vengono trattate chirurgicamente sia con l’applicazione di placche, viti, fili, ecc., che, nei casi più gravi, con la sostituzione protesica.
Il 75% dei pazienti interessati da fratture dell’estremo prossimale ha più di 65 anni. Le donne sono più interessate degli uomini in un rapporto di 4:1.
Nei pazienti anziani, o con osteoporosi, è sufficiente un lieve trauma, mentre nei soggetti giovani, visto il maggiore tono calcico, è necessario un trauma ad alta energia e la frattura che ne risulta è spesso più grave.
La frattura può avvenire con meccanismo indiretto, come la caduta sulla mano o sul gomito, o mediante un colpo diretto sulla spalla. In quest’ultimo caso, la porzione dell’omero interessata dal trauma riporterà i maggiori danni, con conseguente e prevedibile limitazione funzionale (porzione antero-laterale della testa = maggiore limitazione del movimento di intrarotazione passiva, porzione postero-laterale della testa = maggiore limitazione dell’extrarotazione).
Altro meccanismo di lesione è rappresentato dall’eccessiva e violenta extrarotazione del braccio abdotto (elettroshock o episodio convulsivo possono condurre a fratture).
Fratture dell’estremo prossimale
Per una corretta diagnosi, e il conseguente appropriato trattamento, è indispensabile stabilire una classificazione delle fratture. Per l’omero, la classificazione è relativa alle componenti anatomiche che costituiscono l’estremo prossimale e ai vettori muscolari che agiscono su queste componenti, favorendone la scomposizione; queste sono: la testa, il trochite, il trochine e la diafisi. I muscoli che tendono a scomporre le componenti anatomiche sono:
• diafisi omerale: gran pettorale;
• trochite: sovraspinato e sottospinato;
• trochine: sottoscapolare;
• testa: è libera di spostarsi in più direzioni poiché su di essa non si inserisce alcun tendine.
Anche se una di queste unità è fratturata in più parti, viene considerata come un solo frammento, visto che i tessuti tendinei che vi si inseriscono, ne impediscono l’ulteriore scomposizione.
Quadro clinico: l’esordio è generalmente traumatico. I sintomi più comuni sono: dolore, tumefazione, iperestesia in corrispondenza della spalla (in special modo sul trochite). Una crepitazione è presente alla mobilizzazione dei frammenti di frattura, se sono a contatto. Entro 24-48 ore dalla lesione, diviene visibile un’ecchimosi che può diffondersi alla parete toracica, al fianco e al braccio. Viste le possibili lesioni del nervo ascellare, occorre valutare la sensibilità cutanea in prossimità del deltoide e la forza dello stesso muscolo.
Una valutazione neurovascolare è essenziale in tutte le fratture dell’omero prossimale: dal punto di vista clinico, essa si esegue saggiando i polsi periferici e chiedendo al paziente se abbia parestesie o alterazioni della sensibilità nella porzione distale dell’arto.
Esami strumentali: l’identificazione dei frammenti può essere fatta con appropriati radiogrammi, mediante proiezioni ben stabilite (prendono il nome di Trauma Series). Le proiezioni consistono in: proiezione antero-posteriore, laterale nel piano scapolare (detta anche proiezione tangenziale o Y della scapola) e ascellare.
Immobilizzazione: l’immobilizzazione gessata, utile per le fratture diafisarie, non trova applicazione nelle fratture dell’estremo prossimale. Il peso del gesso può favorire una distrazione della frattura con accentuazione del dolore. L’effetto negativo dell’immobilizzazione gessata si ripercuote anche sul gomito.
Il versamento prodotto dalla frattura prossimale, per gravità, defluisce verso il gomito. In questa sede l’impossibilità di movimento può favorire la formazione di calcificazioni eterotopiche, specialmente nel comparto mediale (zona più bassa), con conseguente limitazione funzionale. Nelle fratture dell’estremo prossimale l’applicazione di un tutore, nella posizione di braccio al fianco, costituisce il mezzo d’immobilizzazione più idoneo. Nelle fratture-lussazioni posteriori il braccio è in rotazione neutra o il leggera extrarotazione. Nelle lussazioni con frattura scomposte del trochite, oltre all’extrarotazione, risulta utile anche un cuscino per l’abduzione. Spesso, nelle patologie ortopediche, sono gli stessi pazienti ad indicare la posizione di riposo funzionale più idonea. Alla domanda: “In quale posizione tenevi il braccio immediatamente dopo il trauma?”; i pazienti rispondono imitando il gesto che corrisponde al bisogno di sostenere il peso del braccio. La gravità (peso del braccio) favorisce la distrazione dei margini di frattura con aumento del dolore o del disagio del paziente; contrariamente la sua riduzione produce un senso di sollievo e una immediata attenuazione del dolore.

E’ possibile visionare: “La riabilitazione nei pazienti con frattura dell’estremo prossimale”, sul libro “LA SPALLA riabilitazione ortopedica”