Ti segnaliamo

Le PATOLOGIE di CUFFIA

la-spalla-coverPremessa
La cuffia dei rotatori è costituita dall’unione dei tendini di quattro muscoli rotatori scapolo-omerali adesi alla capsula articolare gleno-omerale ed ai suoi legamenti (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare). Oltre alla funzione principale di ogni singolo muscolo, i compiti assolti della cuffia dei rotatori sono:
- depressore della testa omerale;
- stabilizzatore dinamico dell’articolazione gleno-omerale;
- creatore di un fulcro stabile su cui il deltoide agisce per elevare il braccio;
- cuscinetto spaziatore tra testa dell’omero e arco coraco-acromiale.
I tendini della cuffia, all’inserzione sulle tuberosità ossee, formano un’unica aponeurosi: ciò influenza la configurazione anatomica finale, la complessità delle lesioni e delle funzioni. Il modo in cui le fibre s’intersecano è tale che le forze generate da uno solo di questi muscoli vengono trasmesse ai tendini dei muscoli adiacenti. Tra le diverse cause scatenanti la lesione dei tendini della cuffia, vi è il conflitto sottoacromiale. Neer nel 1972 introduce per primo questo concetto, affermando che una delle principali cause della lesione è rappresentata dal restringimento del defilé del sovraspinato. Tale termine definisce lo spazio al di sotto dell’acromion, del legamento coracoacromiale e dell’articolazione acromion-claveare. In questo spazio passa il tendine del sovraspinato all’uscita della sua fossa, prima d’inserirsi sul versante superiore del trochite.
Cause che favoriscono il contatto:
- osteofita acromiale anteriore: osteofiti da trazione dell’inserzione acromiale del legamento coracoacromiale possono protrudere antero-inferiormente riducendo lo spazio;
- osteofiti dell’articolazione acromion-claveare: osteofiti della superficie inferiore dell’articolazione acromion-claveare possono restringere il defilè del sovraspinato;
- morfologia dell’acromion: l’acromion è stato identificato in tre tipi in base all’aspetto del margine anteriore, identificato con la proiezione radiologica nota come outlet-view;
- dimensioni dell’acromion: anche l’aumento di spessore dell’acromion gioca un ruolo nel
determinare il conflitto;
- inclinazione dell’acromion: un aumento dell’inclinazione dell’acromion può restringere il defilè del sovraspinato.
I tre stadi di conflitto descritti da Neer sono:
- I° stadio: presenza di edema ed emorragia, reversibile da un punto di vista anatomo-patologico e suscettibile di guarigione con trattamento conservativo.
- II° stadio: fibrosi ed ispessimento della borsa sottoacromiale con tendinite della cuffia. Lo stadio due può essere suddiviso in: a) fibrosi e flogosi senza segni di rottura; b) con presenza di rotture parziali ma non di rotture a tutto spessore.
- III° stadio: rottura della cuffia dei rotatori ed eventuale rottura del CLB con presenza di speroni ossei subacromiali o sottoacromion-claveari.
Col passare del tempo la lesione può estendersi interessando:
- nelle lesioni postero-superiori: il sovraspinato, il sottospinato ed il piccolo rotondo (maggiore difficoltà nei movimenti di abduzione e rotazione esterna);
- nelle lesioni antero-superiori: il sottoscapolare, il sovraspinato e il C.L.B. (maggiore difficoltà nei movimenti di rotazione interna).
Introduzione
Tra tutti i tendini presenti nel corpo umano, quelli della cuffia dei rotatori manifestano una maggiore percentuale di lesione. Gli studiosi hanno dato a questo fenomeno molte spiegazioni (causa multifattoriale: zona critica ipovascolare del tendine, naturale e progressivo invecchiamento dei tessuti, movimenti ripetitivi, ecc.) e tra i vari motivi, comuni anche alle altre strutture tendinee presenti nel corpo, due sono considerati peculiari della spalla in quanto accrescono i rischi delle lesioni di cuffia. In primo luogo i tendini della cuffia si trovano interposti tra due strutture ossee (omero e arco coraco-acromiale), il fisiologico contatto tra le due componenti conduce ad una usura lenta e progressiva. Tale usura è favorita dal secondo fattore di rischio caratteristico della spalla, costituito dal precario equilibrio di questa articolazione, sempre “in bilico” tra stabilità e mobilità.
Le sindromi da conflitto possono interessare, con maggiore frequenza, le persone che presentano un’alterazione del rapporto di forza tra intra ed extrarotatori (equilibrio orizzontale anteroposteriore) e in quello tra deltoide e muscoli depressori (equilibrio verticale supero-inferiore). La quantità di movimenti a rischio (movimenti effettuati all’interno dell’arco doloroso, che si trova tra 60° e 120° d’elevazione), eseguiti in presenza di un equilibrio precario, accresce il numero dei pazienti sintomatici rispetto a quelli che manifestano un momentaneo e apparente benessere.
Le lesioni di cuffia, quindi, sono prevalentemente degenerative e, in alcuni casi, acute su base degenerativa, mentre più rare sono le forme primarie.
Attualmente si consiglia un trattamento chirurgico nei pazienti giovani (fino ai 65-70 anni) ed un trattamento conservativo in quelli meno giovani (65-70 anni in su). Il diverso approccio è condizionato non solo dall’età, ma anche dall’intensità del dolore (il dolore nelle lesioni croniche tende comunque ad attenuarsi con il passare del tempo) e dalle carenze funzionali. Nelle patologie di cuffia è importante l’aspetto preventivo che prevede non solo la maggiore attenzione nell’evitare il ripetersi dei movimenti a rischio (sollevare, spingere verso l’alto, ecc.), ma anche l’esecuzione di esercizi utili per il recupero e il successivo mantenimento del corretto equilibrio gleno-omerale (trazionare verso di sé, spingere verso il basso, ruotare internamente ed esternamente).
Le TENDINOPATIE CALCIFICHE
Premessa
Malattia caratterizzata dalla presenza di depositi calcifici nel tessuto tendineo.
Le donne sono statisticamente più colpite degli uomini, l’età media si aggira tra i 40-50 anni, mentre l’arto dominante è quello più interessato. Nel 20% dei casi la calcificazione può presentarsi bilateralmente. Si manifesta più frequentemente nelle persone che compiono lavori manuali pesanti o ripetitivi.
Distinguiamo tre stadi d’evoluzione:
- Fase formativa: presenza di dolore acuto che si accentua durante la notte.
- Fase di riassorbimento: dolore subacuto.
- Fase di ricostituzione: fase di regressione del dolore.
Una volta che la calcificazione si è formata è possibile classificarla in relazione a diverse caratteristiche:
- In relazione alla forma
- In base alle dimensioni
- In base alla localizzazione
La radiografia costituisce l’esame strumentale migliore in grado di confermare la presenza della calcificazione, valutarne la fase (aspetto a “nube” o aspetto denso), la dimensione, i margini e la localizzazione.
Introduzione
Molte persone hanno delle calcificazioni tendinee in assenza di sintomi clinici. La presenza di una calcificazione, eccetto che nella fase acuta, non deve essere direttamente collegata alla causa del dolore. Il dolore è, in genere, provocato da una sofferenza tendinea, di cui la calcificazione è solo l’effetto. Spesso la calcificazione, in associazione ad un sintomo doloroso, dovuto magari ad altra causa, scatena automaticamente le seguenti indicazioni terapeutiche e chirurgiche:
- ciclo di onde d’urto: molti pazienti, con calcificazione e dolore non acuto alla spalla, dopo la prima applicazione hanno riferito un’intensa accentuazione dei sintomi. Se la fase acuta di tendinopatia è latente, qualsiasi stimolo meccanico o algico può accentuarne l’evoluzione. Un incremento dei sintomi o un’assenza di benefici è stata riferita anche dai pazienti con tendini degenerati. Scarse modificazioni strutturali della calcificazione si sono riscontrate nei pazienti con calcificazioni inserzionali (tipo D). Nella nostra esperienza, la terapia con onde d’urto si è rivelata utile, sia per la diminuzione del sintomo che per la riduzione delle dimensioni, nelle calcificazioni a margini ben definiti, che si trovano in tendini qualitativamente “buoni” (tipo A, inferiori al cm.).
- Infiltrazione di cortisone. Durante la fase acuta della tendinopatia calcifica, nel tentativo di alleviare il forte dolore riferito dal paziente, è possibile effettuare una singola infiltrazione di cortisone. L’effetto di questa procedura può essere ritenuto valido se il beneficio ottenuto è immediato. Normalmente la durata di questa fase va da un minimo di 1-2 giorni ad un massimo di 5-7. Se l’attenuazione del dolore si verifica a qualche giorno di distanza dall’infiltrazione, ciò può essere dovuto alla naturale regressione della patologia. In alcuni pazienti l’infiltrazione non produce alcun effetto, in altri vi è addirittura una accentuazione del sintomo. Come già detto, un insulto meccanico/doloroso, come l’ago che punge il tendine, può accelerare la fase del “picco doloroso”.
- Lavaggio della calcificazione. Una grande percentuale di pazienti che hanno effettuato il lavaggio nella fase acuta, hanno riferito una immediata riduzione del sintomo, contrariamente coloro che sono stati sottoposti a lavaggio in un periodo successivo, non hanno riferito alcun beneficio. Se poi il lavaggio coincide con il possibile instaurarsi della rigidità articolare, la sintomatologia può accentuarsi.
- Intervento chirurgico. Molti pazienti vengono sottoposti ad intervento chirurgico per il dolore persistente, conseguente ad una fase acuta di tendinopatia calcifica. Ricordiamo che il dolore di questa fase dura al massimo sette giorni, il protrarsi di tale sintomo può essere dovuto ad una lesione tendinea associata, che giustifica l’approccio chirurgico, o ad una rigidità secondaria, che invece necessita esclusivamente di un trattamento riabilitativo.

E’ possibile visionare: “La riabilitazione nei pazienti con patologia di cuffia”, sul libro “LA SPALLA riabilitazione ortopedica”