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La Spalla Rigida

la-spalla-coverIn presenza di superfici articolari regolari e stabilmente allineate, una eventuale limitazione del movimento passivo viene classificata come rigidità. Tale limitazione è condizionata dall’alterazione dei tessuti molli: perdita dell’elasticità tissutale, retrazioni intra-articolari della capsula, dei legamenti e delle unità muscolo-tendinee, aderenze lungo le superfici di scorrimento come la cuffia dei rotatori e il tendine del bicipite, aderenze nel contesto delle interfacce extracapsulari. La spalla rigida può essere distinta in due principali categorie: possiamo avere una forma primaria costituita dalla Capsulite adesiva idiopatica, o una forma secondaria, classificata come spalla rigida posttraumatica. La classificazione è molto importante e fu elaborata per la prima volta da Reevs. Nella capsulite adesiva primaria gli esami anamnestici, clinici e istologici, consentono la suddivisione di questa patologia in più stadi d’evoluzione, tre o quattro in relazione ai vari autori.

I^ fase: fase dolorosa (durata 2-9 mesi). Si caratterizza con la comparsa di un dolore continuo alla spalla in assenza di limitazione passiva del movimento. In artroscopia può evidenziarsi una sinovite ipertrofica vascolare che ricopre l’intera capsula. L’esame del paziente in anestesia di plesso evidenzia una mobilità completa, questo aspetto indica che è il dolore a limitare il R.O.M. e non si è ancora strutturata una contrattura capsulare.

II^ fase: fase della rigidità progressiva (durata 3-12 mesi). Insorge, oltre al dolore, una progressiva perdita del movimento passivo. In artroscopia si evidenzia una perdita del volume capsulare, caratterizzata da una densa e proliferativa sinovite ipervascolare con formazione cicatriziale. La valutazione della mobilità, effettuata in anestesia, riscontra un parziale incremento.

III^ fase: fase del congelamento (durata 9-14 mesi). In questo stadio il dolore si riduce a riposo. Il paziente avverte un range di movimento “confortevole”, superato il quale si presenta dolore. In artroscopia è visibile un sottile e residuo strato sinoviale senza ipervascolarità. La valutazione del paziente in anestesia non riscontra nessun recupero della mobilità, segno che la contrattura capsulare si è ormai strutturata. Questa fase può comprendere, per alcuni, il periodo dello “scongelamento”, per altri, lo scongelamento rappresenta una tappa a sè.

IV^ fase: fase dello scongelamento (durata minima 12 mesi, massima 10 anni). Fase caratterizzata da un lento recupero del R.O.M. risultante da un rimodellamento capsulare, in risposta all’uso del braccio.
Le fasi elencate caratterizzano e identificano la capsulite adesiva primaria. La spalla rigida posttraumatica si differenzia dalla precedente limitazione articolare per il riconoscimento della causa scatenante e per l’evoluzione, che non rispetta le tappe proprie della capsulite idiopatica.

Conseguentemente ad un trauma (caduta o gesto intenso, fase acuta di tendinopatia calcifica, intervento chirurgico, ecc.), il paziente manifesta la presenza della limitazione articolare in un periodo compreso tra i 20 e i 35 giorni successivi. Il periodo corrisponde ai tempi biologici di cicatrizzazione dei tessuti molli; di solito il paziente lamenta il dolore prodotto dal trauma, segue poi un periodo di minor dolore ed un successivo periodo di recrudescenza giustificato dall’insorgere della rigidità e non dall’evento traumatico iniziale. Oltre a tutti gli eventi traumatici e microtraumatici che possono interessare direttamente o indirettamente l’articolazione glenoomerale, vi sono dei fattori che favoriscono l’insorgere della rigidità di spalla:
- Postumi di interventi chirurgici.
- Fase acuta di Tendinopatia calcifica.
- Lesioni intrinseche delle parti molli.
- Immobilizzazione conseguente a traumi dell’arto superiore.
- Dissezioni dei linfonodi ascellari, cateterismo cardiaco e by-pass coronario.
- Diabete mellito (10-35% dei quali il 42% bilaterali).
- Affezioni della tiroide.
- Affezioni neurologiche (morbo di Parkinson, sindrome di Parsonage Turner).
- Disturbi della personalità.
- Dislipidemie.
- Farmaci Antiretrovirali.
Oltre a questi fattori predisponenti, ben noti e documentati in letteratura, nella nostra personale casistica rientrano quattro pazienti con capsulite bilaterale, insorta sia durante che dopo chemioterapia.
La spalla rigida da limitazione tissutale non deve essere considerata una patologia (non è presente nessuna lesione anatomica), ma la perdita temporanea di una qualità. Questa considerazione è avvalorata dal fatto che la limitazione della mobilità rappresenta una possibile complicanza presente in più patologie.
La rigidità di spalla da limitazione tissutale può essere secondaria a: frattura del trochite, frattura del collo chirurgico dell’omero, frattura della clavicola, lussazione A/C, lussazione G/O, fase acuta di tendinopatia calcifica, traumi generici dell’arto superiore sia diretti che indiretti, postumi d’interventi chirurgici, ecc. Le cause menzionate sono accomunate dalle medesime caratteristiche: sanguinamento, infiammazione, entrambi associati a periodo d’immobilità. Il sanguinamento produce la formazione di tessuto cicatriziale mentre l’immobilità consente al tessuto di formare dei legami “a ponte” tra le superfici di scivolamento.
Due pazienti sottoposti allo stesso tipo d’intervento possono raggiungere il medesimo risultato finale, in tempi diversi. La chirurgia, in molti casi, rappresenta una delle possibili cause di rigidità post-traumatica, infatti dopo l’intervento alcuni recuperano la mobilità in modo graduale e senza alcun problema, in un arco di tempo che varia dai 45 ai 75 giorni (tempistica comune alle lesioni di cuffia, mentre le protesi e le fratture prevedono tempi più lunghi), altri invece, impiegano molti mesi (5/10 mesi) per ottenere gli stessi risultati. I motivi delle differenti tempistiche sono molteplici e possono includere sia aspetti presenti prima dell’intervento che successivi a questo. Il paziente operato di cuffia, che manifesta già una limitazione funzionale prima dell’intervento, avrà maggiori rischi di rigidità, così come le persone che possiedono quei fattori favorevoli elencati in precedenza (diabete, tiroide, ecc.). In questi casi il trattamento riabilitativo post-chirurgico deve essere effettuato con maggiore attenzione (anticipare la mobilizzazione passiva sia in acqua che a secco, eventuale supporto farmacologico per attenuare il dolore e favorire il recupero del R.O.M.).
Il minor dolore, percepito dal paziente, può consentire un maggiore allungamento, utile per interrompere il ciclo vizioso della rigidità (rigidità = dolore; dolore = minore mobilità). Se anche questo aiuto non produce un effetto positivo, verso il terzo mese dall’intervento (cuffia) o dal trauma (frattura collo chirurgico o trochite) è possibile procedere alla mobilizzazione in anestesia di plesso. Se anche questa opzione terapeutica non conduce ad un recupero completo del R.O.M, in un arco di tempo compreso tra i 45 g. e i 6 mesi, si può procedere con un nuovo intervento chirurgico.
In tutti i casi di rigidità condizionata dai tessuti molli, la procedura migliore per il recupero dell’elasticità è rappresentata dall’ allungamento. Gli stessi pazienti riferiscono di non aver alcun sollievo dall’assunzione di farmaci antidolorifici. Alcuni, su indicazione medica, hanno fatto più infiltrazioni di cortisone non ottenendo alcun risultato. Poiché il dolore è provocato dalla perdita dell’elasticità, e non da uno stato infiammatorio, si comprende il motivo dell’inefficacia delle terapie farmacologiche. Nessuna medicina è in grado di elasticizzare un tessuto capsulare retratto.
Gli esercizi d’allungamento autogestiti, eseguiti in acqua o a secco e le mobilizzazioni passive effettuate dal terapista, costituiscono la procedura terapeutica specifica. L’allungamento, per essere efficace, deve raggiungere una certa soglia, rappresentata dall’insorgenza del dolore irradiato. Il tessuto capsulare è riccamente innervato ed il suo stiramento produce un dolore le cui caratteristiche sono, l’intensità elevata e l’irradiazione lungo il braccio. I pazienti con capsulite possono confermare questo aspetto. Qualsiasi movimento brusco, anche di piccola ampiezza, può riprodurre i sintomi caratteristici (chiudere lo sportello della macchina, lanciare un oggetto, fare un balzo, il leggero sobbalzo presente nello scendere le scale, essere urtato da un passante mentre si passeggia, afferrare istintivamente un oggetto che sta cadendo, proteggersi con le braccia da una caduta, aprire il tappo di un evidenziatore, ecc.). Accertati gli effetti positivi dell’allungamento e constatato il fatto che questo sia molto doloroso, in alcuni pazienti si consiglia di effettuarlo con l’aiuto di una copertura anestesiologica loco-regionale.

E’ possibile visionare: “La riabilitazione nei pazienti con rigidità di spalla”, sul libro “LA SPALLA riabilitazione ortopedica”