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Anatomia della spalla

M. Biondi, F. Inglese

INTRODUZIONE:
Il complesso articolare della spalla è costituito da un insieme di cinque articolazioni:

  • Gleno – omerale: tra omero e scapola  1
  • Acromion – Claveare: tra scapola e clavicola  2
  • Sterno – Claveare : tra sterno e clavicola  3
  • Scapolo – toracica: falsa articolazione data dallo scivolamento tra scapola a e le coste della gabbia toracica  4
  • Sottodeltoidea: falsa articolazione data dallo scorrimento dei foglietti della Borsa Sottodeltoidea

Tutte queste articolazioni sono indispensabili per la fisiologica meccanica della spalla. Le articolazioni Gleno-Omerale, Scapolo Toracica e Acromion-Claveare, sono quelle maggiormente coinvolte in processi traumatici e cronici, per questo motivo sono le più “studiate” del complesso articolare cingolo-scapolo-omerale.
Nelle articolazioni dell’Anca e del Ginocchio la fisiologica stabilità articolare è determinata dalla cavità articolare (es: l’acetabolo a livello dell’Anca) e/o dall’azione della forza peso incidente sull’articolazione stessa (es.: nel ginocchio). Al contrario nella Spalla, che nasce come struttura per eccellenza rivolta al movimento, la cavità articolare data dalla superficie glenoidea 5 (aumentata dalla presenza del cercine, anello cartilagineo) risulta insufficiente a contenere la più grande superficie della testa omerale ed il peso dell’Arto Superiore tende a decoattare l’articolazione.
La meccanica della spalla si basa perciò sul perfetto equilibrio tra mobilità e stabilità delle articolazioni che la compongono, caratteristiche queste garantite dal perfetto equilibrio tra le azioni delle sue componenti passive (capsula, legamenti, pressione intraarticolare, superfici articolari) e delle sue componenti attive muscolari (cuffia dei rotatori, ritmo gleno-omerale-scapolo-toracico,…). Tutte le suddette strutture cooperano nel mantenere stabile il centro di rotazione della Testa Omerale sulla superficie Glenoidea all’interno degli ampi archi di movimento della Spalla in:

  • Elevazione – estensione 6
  • abduzione – adduzione 7
  • intrarotazione – extrarotazione 8
  • adduzione – abduzione sul piano frontale 9
  • circonduzione 10

OSSA

  • omero
  • scapola
  • clavicola

ARTICOLAZIONI

  • Gleno – Omerale
  • Acromion – Claveare
  • Sterno – Claveare
  • Scapolo – Toracica
  • Sottodeltoidea

MUSCOLI

  • Sovraspinato
  • Sottospinato
  • Piccolo Rotondo
  • Sottoscapolare
  • Trapezio
  • Romboidei
  • Gran Dentato
  • Elevatori della Scapola
  • Piccolo Pettorale
  • Deltoide
  • Gran Pettorale
  • Gran Dorsale
  • Bicipite
  • Tricipite

 

OSSA:

OMERO: 11, 11a, 12
È l’osso lungo del braccio che si articola superiormente con la scapola e inferiormente con le due ossa dell’avambraccio: radio e ulna. È costituito da un corpo o diafisi e da 2 estremità dette epifisi (distale e prossimale). L’epifisi prossimale si articola con la cavità glenoidea della scapola a costituire l’articolazione scapolo-omerale, diartrodia tipo enartrosi.

SCAPOLA: 13, 14, 15
È un osso piatto posto sulla superficie dorsale del torace e si estende dalla terza alla settima costa. Ha una forma triangolare, con l’apice rivolto in basso: presenta quindi 2 facce e 3 margini.

CLAVICOLA: 16
La clavicola è un osso piatto, con forma a “S” e due estremità articolari distinte. Si trova tra la punta superiore dello sterno (manubrio) e la parte superiore della scapola. Presenta due epifisi, una prossimale che si articola con lo sterno e una distale che si articola con l’acromion della scapola.

ARTICOLAZIONI:

ARTICOLAZIONE GLENO – OMERALE: 17
L’articolazione Gleno-Omerale, diartrodia, vede affrontarsi la Testa dell’Omero con la superficie Glenoidea della Scapola.
La superficie articolare della Glena risulta aumentata dalla presenza di un anello cartilagineo, il Cercine. 18
Sul versante anteriore l’articolazione è rinforzata da ispessimenti legamentosi 19, 19a della capsula articolare:

  • legamento Gleno – Omerale Superiore, entra in tensione durante i movimenti di extrarotazione a braccio addotto
  • legamento Gleno – Omerale Medio, entra in tensione durante i movimenti di abduzione
  • legamento Gleno- Omerale Inferiore, va in massima tensione durante i movimenti di extrarotazione in abduzione del braccio.

I movimenti di extrarotazione dell’Omero mettono in tensione tutti e tre i legamenti Gleno- Omerali, che vengono al contrario detesi durante i movimenti di intrarotazione.
Quando l’abduzione viene associata ad un’anteposizione di 30° (abduzione sul piano scapolare) la messa in tensione dei legamenti viene ritardata.
Il Legamento coraco- omerale, che collega le due tuberosità omerali con la coracoide, entra in tensione sia durante l’elevazione anteriore sia durante l’estensione grazie alla direzione dei suoi due fasci, viene invece deteso durante i movimenti di abduzione.
La porzione posteriore dell’articolazione risulta meno difesa a causa dell’assenza di componenti legamentose e della sola presenza della Capsula. La stabilità in senso posteriore è per lo più a carico della corretta azione dei muscoli posteriori della Cuffia dei Rotatori (m. Sovraspinato e m. Sottospinoso) e dal corretto rapporto tra Glena e Testa Omerale durante i movimenti: fondamentale risulta il posizionamento della scapola ad opera dei muscoli Stabilizzatori della Scapola (mm. Trapezi, mm. Romboidei, m. Gran Dentato).
Fondamentale per la stabilità e la mobilità dell’articolazione Gleno- Omerale è il fisiologico tensionamento del Recesso Capsulare Inferiore 20 che ritroviamo spesso sfiancato nei Pazienti con recidive frequenti di Lussazione in senso antero-inferiore.

ARTICOLAZIONE ACROMION – CLAVEARE:
Artodia spesso doppia, l’articolazione Acromion- Claveare mette in relazione l’Acromion della Scapola con il Terzo Distale della Clavicola. 21
L’articolazione Gleno-Omerale è particolarmente impegnata durante i movimenti di elevazione frontale e/o abduzione oltre i 90°, allorché l’estremo distale della clavicola comincia ad eseguire movimenti coordinati di innalzamento e rotazione.
L’articolazione presenta una capsula articolare ed è rinforzata nella sua stabilità dal legamento Acromio-Clavicolare e, durante i movimenti del complesso della spalla, da due legamenti 22 che collegano la Clavicola con la sporgenza Coracoidea della Scapola:

  • legamento Trapezoide, dalla regione antero-laterale della coracoide alla linea aspra della superficie inferiore della clavicola; limita le forze in compressione sull’articolazione Acromion- Claveare;
  • legamento Conoide, più prossimale rispetto al legamento trapezoide, inserisce sulla regione postero mediale della coracoide e si porta sul tubercolo conoide della clavicola; entra in tensione durante i movimenti di innalzamento e rotazione della clavicola limitando l’escursione in senso superiore della clavicola a livello dell’articolazione Acromion Claveare.

ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA: 23, 24
L’articolazione Scapolo-Toracica permette i movimenti di scivolamento della Scapola sul Piano Toracico delle Coste: la scapola può così muoversi in senso supero- inferiore, latero-mediale e ruotare internamente ed esternamente. Non presenta componenti legamentose e la sua fisiologica meccanica di movimento è garantita unicamente dalla corretta azione stabilizzante dei muscoli Trapezi, Romboidei, Gran Dentato, Elevatori, della Scapola, Piccolo Pettorale.

ARTICOLAZIONE STERNO-CLAVEARE: 25, 26
L’articolazione  a sella Sterno-Claveare mette in relazione il margine superiore dello sterno con l’estremità mediale della clavicola.
Rivestita da una capsula fibrosa, l’articolazione è rinforzata dai legamenti:

  • Sterno- Clavicolare
  • Interclavicolare
  • Costo- Clavicolare

MUSCOLI:

Possiamo suddividere i muscoli della spalla secondo lo schema proposto da Jobe in:

  • Protettori Gleno-Omerali: muscoli che collegano la scapola alla testa dell’omero (mm.: Sovraspinato, Sottospinoso, Piccolo Rotondo, Sottoscapolare)
  • Pivot della scapola: muscoli che collegano la scapola al tronco (mm.: Trapezio, Romboidei, Gran Dentato, Elevatore della Scapola, Piccolo Pettorale)
  • Posizionatori dell’Omero: muscoli che collegano il tronco all’omero (mm.: Deltoide, Gran Dorsale, Gran Pettorale)

Tale classificazione, secondo Jobe, rispecchia anche un’ordine di priorità nello svolgimento di un eventuale programma riabilitativo: tale ordine può essere a nostro avviso variato a seconda delle patologie e delle caratteristiche cliniche funzionali del Paziente, come riportato in letteratura da autori quali Kibler il quale mette al primo posto il lavoro sugli Stabilizzatori/ Pivot della Scapola nel percorso riabilitativo.
Altri muscoli importanti nella meccanica della spalla sono inoltre: il Bicipite Omerale, specialmente per quel che riguarda le patologie legate al suo Capo Lungo, ed il Tricipite Omerale.

MUSCOLO SOVRASPINATO: 27
Il muscolo Sovraspinato origina dalla fossa sopraspinata della Scapola 28 ed inserisce sul versante superiore del Trochite (Grande Tuberosità) dell’Omero. 29
E’ innervato dal Nervo Soprascapolare. 30
Fondamentale nei movimenti di elevazione a livello Gleno-Omerale sia sul piano frontale che sul piano laterale, è uno dei muscoli rotatori esterni della Cuffia dei Rotatori: oltre a contribuire ai primi gradi dell’elevazione assieme al Deltoide Anteriore è in grado di garantire una abduzione pari a quella sviluppata dal Deltoide.
Permette lo svincolamento attorno ai 90° di elevazione- abduzione, del Trochite Omerale al di sotto della volta Acromiale, assieme all’azione sinergica del m. Sottospinoso.
Tra le sue funzioni, stabilizza l’omero in senso supero- inferiore tramite la sua azione di spaziatore tra l’arco del legamento Coraco-Acromiale 31 e la Testa dell’Omero. 32

MUSCOLO SOTTOSPINATO: 33
Origina dalla fossa infraspinata della scapola ed inserisce sul versante postero-laterale del Trochite omerale. 34
E’ innervato dal Nervo Soprascapolare. 35
E’ il più potente muscolo rotatore esterno dell’Omero.
Quando l’arto superiore si trova in posizione di abduzione, stabilizza posteriormente la Testa Omerale.
Lavorando in sinergia col m. Sovraspinato, permette lo svincolamento del Trochite al di sotto dell’Acromion nell’intorno dei 90° di elevazione/abduzione.
Una sua lesione completa si evidenzia nell’impossibilità di mantenere il braccio extra- ruotato a braccio addotto (Test degli Extrarotatori).

MUSCOLO PICCOLO ROTONDO: 36
Origina dal bordo laterale della scapola ed inserisce sul versante inferiore del Trochite. 37
E’ innervato dal Nervo Ascellare. 38
A causa della suo punto di inserzione, la sua azione di muscolo extrarotatore si sviluppa progressivamente con l’aumento dell’abduzione del braccio e raggiunge il suo massimo a 90° di abduzione dell’Omero.
A braccio addotto lungo il fianco, svolge azione di depressore della Testa Omerale e contribuisce a coaptare la superficie della Testa Omerale sulla Glena.
Una sua lesione completa si evidenzia nell’impossibilità a mantenere il braccio extra- ruotato a braccio abdotto a 90° (Drop Sign).

MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE: 39
Origina dalla superficie anteriore della scapola e inserisce sul Trochine (Piccola Tuberosità) Omerale.
Presenta una doppia innervazione: 40

  • Nervo Sottoscapolare Superiore (radice C5) per i due terzi superiori del muscolo;
  • Nervo Sottoscapolare Inferiore (radice C6) per il terzo inferiore del muscolo.

E’ il principale muscolo rotatore interno dell’Omero.
Il Sottoscapolare è inoltre il più importante tra gli stabilizzatori dinamici della Testa Omerale in senso Anteriore.
A braccio addotto deprime e coapta la Testa Omerale nella cavità Glenoidea.
Una sua lesione completa si evidenzia nell’impossibilità a mantenere il braccio staccato dalla schiena in posizione di intrarotazione dietro la schiena (Test Lift-off).

MUSCOLO TRAPEZIO: 41
Viene comunemente suddiviso in fasci superiori, medi e inferiori, i quali originano rispettivamente:

  • fasci superiori dall’occipite e dal legamento nucale
  • fasci medi dalle apofisi spinose delle prime 5 vertebre toraciche (T1-T5)
  • fasci inferiori dalle apofisi spinose delle vertebre toraciche da T6 a T12

Anche le inserzioni sono differenti e in particolare:

  • i fasci superiori inseriscono sul terzo laterale della clavicola
  • i fasci medi inseriscono sul margine mediale dell’acromion e sulla spina della scapola
  • i fasci inferiori inseriscono in corrispondenza dell’estremità mediale della spina della scapola

Viene innervato dal Nervo Accessorio Spinale. 42
I fasci superiori reclutati bilateralmente (prendendo come punto fisso le inserzioni a livello clavicolare-acromiale e scapolare) estendono il capo, mentre se reclutati unilateralmente estendono, inclinano lateralmente e ruotano controlateralmente il capo.
L’insieme dei fasci reclutati bilateralmente estendono il rachide, l’azione invece separata ed unilaterale dei fasci dei trapezi permette i movimenti di adduzione e rotazione esterna della scapola.
L’azione del muscolo trapezio come stabilizzatore della scapola viene ben evidenziato durante i movimenti di abduzione della spalla soprattutto tra i 90° e i 150°.

MUSCOLI ROMBOIDEI: 43
Originano dalle apofisi spinose da C7 a T5 ed inserisce sul margine mediale della scapola.
La sua innervazione è a carico del Nervo Scapolare Dorsale. 44
Adduce, innalza e ruota medialmente la scapola.
Eventuali deficit dell’azione dei Muscoli Romboidei come stabilizzatori della scapola si evidenziano durante movimenti di extrarotazione attiva a livello gleno-omerale a braccio addotto contro resistenza massimale, laddove il margine mediale della scapola tende a scollarsi dal piano toracico.

MUSCOLO GRAN DENTATO: 45
Origina dalle prime 8-9-10 coste e dalla fascia che riveste i muscoli intercostali corrispondenti. Inserisce sulla faccia costale del margine mediale della scapola.
La sua innervazione è a carico del Nervo Toracico Lungo. 46
A origine fissa:
- abduce e ruota lateralmente la scapola
- mantiene accollato il margine mediale della scapola al piano della gabbia toracica.
A inserzione fissa da un contributo durante i movimenti di inspirazione forzata.
L’azione del Muscolo Gran Dentato come stabilizzatore della scapola si evidenzia nei movimenti attivi di elevazione sul piano frontale della spalla, maggiormente tra i 60° e 120° di elevazione.

MUSCOLI ELEVATORI DELLA SCAPOLA: 47
Origina dalle apofisi trasverse da C1 a C4 ed inserisce sul margine mediale superiore della scapola, tra l’angolo superiore e la radice della spina.
La sua innervazione è a carico del 3° e 4° nervo cervicale e del Nervo Scapolare Dorsale. 48
Reclutato bilateralmente e facendo punto fisso sulla scapola contribuisce  alla flessione del capo; sempre con punto fisso sulla scapola ma evocato unilateralmente inclina omolateralmente il capo.
La loro azione a livello scapolare è di elevare la scapola e contribuire alla sua rotazione in senso mediale.
Una sua paralisi provoca la caduta del moncone della spalla.

MUSCOLO PICCOLO PETTORALE: 49
Origina dalla 3a – 4 a – 5 a costa in prossimità delle cartilagini costo-sternali e dalla fascia dei muscoli intercostali corrispondenti. Inserisce sul processo coracoideo della scapola.
E’ innervato dai Nervi Pettorali mediale e laterale. 50
Ad origine fissa inclina anteriormente il margine superiore della scapola ruotandola medialmente.
A inserzione fissa contribuisce alla inspirazione forzata.
Un suo deficit di elasticità può causare uno scollamento in senso posteriore dal piano toracico del solo apice inferiore della scapola.

MUSCOLO DELTOIDE: 51
Si compone di 3 fasci muscolari:

  • fasci anteriori, origina dal margine anteriore del terzo laterale della clavicola
  • fasci medi, origina da acromion e terzo laterale della spina della scapola
  • fasci posteriori, origina dalla spina della scapola

Presenta un’inserzione unica sulla tuberosità deltoidea dell’Omero.
E’ innervato dal Nervo Ascellare. 52
I tre fasci presentano funzioni diverse:
- i fasci anteriori, flettono e ruotano internamente l’Omero, ed insieme al m. Sottoscapolare contribuisce a creare il “muro anteriore” muscolare per la stabilità anteriore dell’articolazione Gleno-Omerale
- i fasci medi abducono il braccio e trazionano la testa omerale superiormente verso la volta acromiale contribuendo alla stabilità in senso supero-inferiore dell’articolazione Gleno- Omerale
- i fasci posteriori estendono e ruotano esternamente l’Omero.
Un suo deficit si evidenzia alle radiografie in un aumento dello spazio sottoacromiale dovuto alla discesa in senso inferiore della Testa Omerale non più sostenuta dall’azione deltoidea.
Funzionalmente un suo deficit porta a problematiche di forza nell’elevazione sul piano frontale e nell’abduzione del braccio.

MUSCOLO GRAN PETTORALE: 53
L’origine si estende dalla clavicola, dallo sterno e dalle prime 6/7 coste. L’inserzione è situata subito al di sotto del Trochite sul labbro laterale del solco intertubercolare dell’Omero.
E’ innervato dai Nervi Pettorali mediale e laterale. 54
Ad origine fissa le sue fibre più orizzontali adducono ed intraruotano l’Omero, mentre le fibre più oblique hanno la funzione di deprimere la testa omerale al di sotto della volta acromiale, partecipando così alla stabilità dell’omero in senso supero-inferiore.
Ad inserzione fissa partecipa ai movimenti di inspirazione forzata.

MUSCOLO GRAN DORSALE: 55, 56
La sua ampia origine comprende le ultime 6 vertebre dorsali, le ultime 3-4 coste e l’apice della scapola, le vertebre del tratto lombare, il sacro e le creste iliache. Trova inserzione nel solco bicipitale dell’Omero.
La sua innevazione è a carico del Nervo Toraco Dorsale. 57
A origine fissa:
- adduce, ruota internamente ed estende il braccio;
- I suo fasci obliqui assieme a quelli del Gran Pettorale contribuiscono a mantenere il fisiologico spazio sub-acromiale tra la Testa omerale e la volta acromiale fungendo da antagonisti alla trazione in senso superiore ad opera dei fasci medi del m. Deltoide.
Considerando fissa l’inserzione, il m. Gran Dorsale:

  • flette lateralmente il tronco, se reclutato unilateralmente;
  • iperestende il tronco e porta in antiversione il bacino, se reclutato bilateralmente.

MUSCOLO BICIPITE: 58
Presenta 2 origini distinte:

  • Capo Breve, dall’apice del processo coracoideo della scapola 58a
  • Capo Lungo, dal tubercolo sopraglenoideo della scapola. 58b

Entrambi i ventri muscolari trovano inserzione sulla Tuberosità Bicipitale del Radio.
La sua innervazione è a carico del Nervo Muscolocutaneo. 59
A origine fissa:
-  flette l’articolazione del Gomito
- supina l’avambraccio.
Considerando fissa l’inserzione, il Capo Lungo del Bicipite:

  • flette il braccio sull’avambraccio
  • contribuisce all’elevazione del braccio abdotto e ruotato esternamente.

MUSCOLO TRICIPITE: 60, 60a
Presenta 3 distinte origini:

  • Capo Breve, dalla Tuberosità sottoglenoidea della scapola 60b
  • Capo Laterale, dalla superficie posterolaterale dell’Omero tra ilsolco radiale e l’inserzione del muscolo Piccolo Rotondo
  • Capo Mediale, dalla superficie posteriore dell’Omero sotto il solco radiale. 60c

I suoi ventri condividono un’unica inserzione a livello della superficie posteriore dell’Olecrano.
La sua innervazione è a carico del Nervo Radiale. 61
Estende il gomito ed interviene nella estensione del braccio.
Un suo deficit rende impossibile l’estensione del braccio contro gravità.

BIBLIOGRAFIA:
“Valutazione cinesiologia”, Hazel M. Clarkson, 2002
“Fisiologia articolare”, I.A. Kapandji, 1983
“La spalla”, G. Porcellini Castagna, 2001
“La spalla”, Rockwood